直肠癌手术：直肠系膜切除术

来源：好大夫时间：2011/06/03 17:19 阅读：469

　　全直肠系膜切除术（ Totalmesorectal excision， TME）

　　自从1982 年Heald等提出全直肠系膜切除术（TME）或称直肠周围系膜全切除术，直肠癌治疗术又上了一个新台阶，其降低直肠癌转移，手术后复发等方面的重要性已获得公认。直肠系膜是指盆筋膜脏层所包裹的直肠后方和两侧的脂肪及其结缔组织、血管和淋巴组织，直肠癌浸润常局限于此。

　　因而只有完整切除直肠系膜方可明显降低局部复发率，尤其在当前大力提倡直肠癌保肛手术的情况下，已经有大量病例证实TME 对降低局部复发的重要意义。全直肠系膜切除术的概念，包括3种含意:

　　①直视下在骶前间隙，盆筋膜脏壁层间锐性分离；

　　②保持直肠系膜完整，即盆筋膜脏层完整性；

　　③切除肿瘤远侧至少5 cm的直肠系膜。

　　1992年Heald报道一组152例直肠癌按直肠系膜全切除的要求行治疗性切除术，结果显示在42例肿瘤远切端≤1 cm组中，手术后无复发；另110例远切端>1 cm组中手术后4例复发（3.6%），全组局部复发率为2.6%，创造出大组病例复发率很低的记录。

　　在斯德哥尔摩和新西兰进行的研究显示，采用TME技术，可切除的直肠癌2年局部复发率分别为6%和5. 3%。国内郁宝铭报道306 例直肠肿瘤按TME原则行双吻合器械低位前切术，局部复发率为6.7%。

　　目前TME 正得到越来越广泛的认可和应用，并已经成为直肠癌手术的“金标准”。TME必需保证直肠系膜环周切缘（circumferential resection margin， CRM）阴性，直肠远端系膜切缘（ distal mesorectal margin， DMM）阴性，即达到R0切除（镜下未见肿瘤残留）。

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　　环周切缘（CRM）阳性的定义为切缘<1 mm或<2 mm。近年研究表明，环周切缘与肿瘤局部复发和预后明显相关，是较重要的预后因素之一。目前国内多数病理报告尚未反映CRM情况，应对此加强认识和关注。

　　国外一项前瞻性研究认为，切除标本环周切缘阴性的局部复发率仅为3% ，而环周切缘阳性的局部复发率为85%。